邵陽市醫(yī)療保障局關(guān)于面向社會公開征集醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}線索的公告

為進(jìn)一步深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作,切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩腿嗣袢罕姾戏ɡ?筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€,依法依規(guī)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,現(xiàn)面向社會公開征集醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}線索,有關(guān)事項公告如下:

一、舉報內(nèi)容

(一)定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為

1.虛構(gòu)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為;

2.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假住院,隱瞞及捏造病情偽造醫(yī)學(xué)文書、檢驗報告、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等騙取醫(yī)保基金;

3.拉攏誘導(dǎo)參保人虛假住院,特別是超長住院、頻繁住院、結(jié)隊住院、醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；?

4.收集醫(yī)保憑證空刷套刷;

5.通過免費接送、包吃包住、返現(xiàn)回扣等方式誘導(dǎo)參保人(尤其是困難群眾)虛假就醫(yī);

6.過度診療、重復(fù)收費、分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費、打包(捆)收費、截留藥品耗材、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違規(guī)行為;

7.無資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動;

8.出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)為非定點機構(gòu)代刷醫(yī)?？?

9.藥品、高值耗材集中采購中的違法違規(guī)行為,包括但不限于虛報低報集采藥械需求量、無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品、不按規(guī)定通過監(jiān)管平臺結(jié)算藥品耗材款項等;

10.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。

(二)定點零售藥店違法違規(guī)行為

1.有組織地套取醫(yī)?；?

2.留存參保人醫(yī)保憑證或以購藥名義空刷套刷醫(yī)保卡、醫(yī)保憑證;

3.無處方或虛擬處方、偽造變造處方、互聯(lián)網(wǎng)首診、違規(guī)流轉(zhuǎn)處方銷售藥品耗材;

4.誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購藥、將保健品等串換成醫(yī)保藥品、耗材等;

5.參與或協(xié)助倒賣“回流藥”;

6.盜刷、冒用參保人員醫(yī)療保障身份憑證,上傳虛假醫(yī)保結(jié)算信息;

7.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)、暫停協(xié)議機構(gòu)提供刷卡記賬和費用結(jié)算服務(wù);

8.采取不正當(dāng)方式招攬、誘導(dǎo)參保人購藥;

9.定點零售藥店及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。

(三)職業(yè)騙保人和參保人員違法違規(guī)行為

1.非參保人員騙取醫(yī)保資格或協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)保資格;

2.誘導(dǎo)參保人參與騙保;

3.非法收集參保人醫(yī)保信息虛假報銷或盜刷套現(xiàn);

4.協(xié)助醫(yī)藥機構(gòu)組織參保人員虛假報銷或盜刷套現(xiàn);

5.轉(zhuǎn)賣倒賣醫(yī)保藥品;

6.冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥,或轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證供他人使用;

7.偽造、變造、涂改醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、電子信息等材料虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等騙取醫(yī)?；?

8.重復(fù)享受醫(yī)保待遇,或通過轉(zhuǎn)賣藥品、接受返現(xiàn)等非法獲利;

9.與醫(yī)藥機構(gòu)串通虛構(gòu)消費記錄套取醫(yī)保基金。

(四)醫(yī)保部門及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違法違規(guī)行為

1.貪污、侵占、挪用醫(yī)?；?

2.內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸹虼ㄒ粴鈱拐{(diào)查;

3.利用“兩定”機構(gòu)資格準(zhǔn)入、資金撥付等以權(quán)謀私、貪污受賄;

4.違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用造成基金損失,違規(guī)拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)費用等;

5.其他造成醫(yī)?；饟p失的違法違規(guī)行為。

二、舉報須知

(一)舉報內(nèi)容應(yīng)與違法違規(guī)使用醫(yī)保基金相關(guān),舉報人需對真實性負(fù)法律責(zé)任;

(二)鼓勵舉報人使用真實姓名和聯(lián)系方式進(jìn)行舉報,如實提供舉報事項詳細(xì)情況和已掌握的文字材料、圖片、錄音或視頻等,積極配合調(diào)查核實;

(三)醫(yī)保部門將依法依規(guī)對舉報線索進(jìn)行調(diào)查處理,并對舉報人、舉報線索予以嚴(yán)格保密,對查實案件給予獎勵;

(四)對惡意誣告、打擊報復(fù)的,依法追究法律責(zé)任。

三、舉報獎勵

按照《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則(試行)》相關(guān)規(guī)定對舉報人給予獎勵。

四、舉報方式

可通過現(xiàn)場遞交、電話等方式提交線索。

責(zé)編：鄭丹枚

一審：鄭丹枚

二審：曾佰龍

三審：鄒麗娜

來源：湖南日報·新湖南客戶端