省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)醫(yī)保賬戶及報銷額度熱議話題——

“年底清零”純屬無稽之談

“職工門診統(tǒng)籌額度再不用完，12月底就要清零了”

“醫(yī)保賬戶每年年底就會清零，必須盡快把錢花完，否則就虧了”……

每逢年底，都有很多參保群眾討論這類醫(yī)保話題。記者梳理發(fā)現(xiàn)，大家關(guān)心的“清零”主要在兩個方面，即“醫(yī)保個人賬戶”和“醫(yī)保年度報銷額度”。

“所謂的‘年底清零’純屬無稽之談!”12月30日，湖南省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人對相關(guān)熱議話題予以解讀。

當(dāng)年計入賬戶的資金如沒用完，可在以后年度繼續(xù)使用

首先厘清下概念：

居民醫(yī)保按年繳費，無個人賬戶設(shè)置，自然也不存在所謂的余額清零問題。參保人個人繳費和財政補助全部歸入統(tǒng)籌賬戶，可以通過門診、住院等醫(yī)保政策享受結(jié)算報銷。

職工醫(yī)保按月繳費，除單建統(tǒng)籌和靈活就業(yè)人員外，設(shè)有個人賬戶。個人繳納的部分存入個人賬戶，自然累積，不存在“清零”一說，可用于醫(yī)院支付自付部分、藥店買藥等。

相關(guān)業(yè)內(nèi)人士指出，根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶余額不會被強制清零。當(dāng)年計入賬戶的資金如果使用不完，其余額仍會留在賬戶中，以后年度同樣可以正常使用，并且這些資金的本金和利息始終屬于個人。

這也就是說，職工醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的資金可以在多個年度內(nèi)持續(xù)積累和使用，根本無需擔(dān)心年底清零的問題。

目前，職工醫(yī)保個人賬戶授權(quán)共濟范圍由“配偶、父母、子女”擴大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。

“個人賬戶授權(quán)共濟使用后，不影響授權(quán)人各項醫(yī)保待遇的享受。”省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，個人賬戶家庭成員共濟僅限個人賬戶余額共濟使用，不能共濟使用授權(quán)人的其他任何醫(yī)保報銷待遇。簡單說，個人賬戶共濟的是“個人賬戶余額”，不是共濟“醫(yī)保報銷額度”。

醫(yī)保年度報銷額度，是政策設(shè)計的最高支付限額

相關(guān)人士介紹，所謂“醫(yī)保年度報銷額度”，并不是指個人賬戶余額。而是在一個自然年度內(nèi)，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的最高支付限額。

根據(jù)現(xiàn)行政策，到了新的自然年度，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度報銷額度，將根據(jù)新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行更新，確保參保人獲得持續(xù)充分的額度保障。

換句話說，2024年結(jié)束進入2025年后，參保人的醫(yī)保年度報銷額度將根據(jù)2025年新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行更新，進入新的自然年度進行計算。

因此，并不存在報銷額度“清零”“浪費”“用不完還有錢退”等說法。至于參保群眾關(guān)心的“門診報銷限額”，則是一個參保年度內(nèi)，參保人門診就醫(yī)可報銷的最高支付標(biāo)準(zhǔn)，但不是每個人都要報到最高限額。

比如，參保職工住院基本醫(yī)療和大病保險最高支付限額65萬元，但并不是每個參保職工每年住院都要報65萬元，只是生病住院治療時，在一個參保年度內(nèi)基本醫(yī)保住院和大病保險，累計最高報銷65萬元。

“倘若每人住院報65萬元，概率上那自然是不可能的，而且醫(yī)?；鹨部隙ǔ惺懿黄??！痹摌I(yè)內(nèi)人士指出。此外，要想使用門診統(tǒng)籌支付，也要符合政策規(guī)定。

例如：使用門診統(tǒng)籌看病購藥需有醫(yī)生處方，方可享受門診統(tǒng)籌待遇；所購藥品必須是納入醫(yī)保目錄的藥品，才可以醫(yī)保報銷；定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格校驗參保人身份信息等。

“統(tǒng)籌支付”“個人自付”“個人自費”要分清

“通俗地說，我們在看病就醫(yī)的過程中醫(yī)療總費用，就等于醫(yī)保統(tǒng)籌(基金)支付、個人自付、個人自費3部分相加?！笔♂t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，而醫(yī)保目錄范圍，則包含醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材三方面。

醫(yī)保統(tǒng)籌支付，指屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，即醫(yī)保直接報銷的部分，無需個人支付。但使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付，需要達到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標(biāo)準(zhǔn)。至于具體標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)參加的醫(yī)保類型(職工醫(yī)保/居民醫(yī)保)，以及醫(yī)院級別的不同，所對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)均有所不同。

個人自付，主要有醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類自付部分，醫(yī)保目錄內(nèi)的超限額部分，起付線以下、封頂線以上部分，醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌報銷剩余的部分。這些費用可先由醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的余額支付，不夠的話可以再用現(xiàn)金支付。

個人自費，指在醫(yī)保目錄范圍外的藥品、項目等，均由參保人員全額支付。

作者：周倜 歐陽振華

責(zé)編：馬曼雅

一審：馬曼雅

二審：魯融冰

三審：姜鴻麗

來源：湖南日報·新湖南客戶端