文/黃馨怡 張茂桃 龍青云 王盈君 印術發(fā)

近日，石女士因橈骨骨折在湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院治療，經(jīng)過骨折手法整復術、中藥口服，癥狀明顯好轉。這種疾病按手術治療，總費用約1.2萬元（其中材料費+麻醉手術費約5000元）左右，二次手術取內固定，總費用約6000元左右，但選擇中醫(yī)傳統(tǒng)療法，總費用約3300元左右。“采用中醫(yī)療法避免了開刀、上鋼板，取鋼板，費用還少了很多。”石女士滿意地說。

湘西州醫(yī)保局到州民族中醫(yī)院開展DIP改革調研 龍青云 攝

近年來，越來越多患者了解并選擇中醫(yī)治療，中醫(yī)就診人次同比增長36.15%。得益于湘西州啟動醫(yī)保支付方式改革，探索多元支付促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，中醫(yī)特色優(yōu)勢彰顯，中醫(yī)醫(yī)療機構扭虧為盈，醫(yī)?；鹗褂眯侍岣撸瑢崿F(xiàn)患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方共贏。改革經(jīng)驗獲省醫(yī)療保障局推廣，擬入選《中國醫(yī)療保障年鑒（2024）》。

困惑：

中醫(yī)服務價值無法體現(xiàn)

改革之路無坦途，充滿未知與艱辛，湘西州摸著石頭過河。

2020年2月，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。相對于按項目付費方式“用多少結多少”，DIP付費規(guī)則更科學、更精準，但難以兼容中醫(yī)診療體系，存在中醫(yī)西化風險。2021年12月，國家醫(yī)療保障局和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》，推進中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。

在此基礎上，2022年6月，湘西州啟動按病種分值付費（DIP）支付方式改革。在考察DIP改革經(jīng)驗過程中，發(fā)現(xiàn)不少城市都存在中醫(yī)醫(yī)療機構虧損的狀況。州醫(yī)療保障局未雨綢繆，深入調研，組織州內臨床、醫(yī)保政策專家，共同探討虧損原因——

DIP是以西醫(yī)疾病分類為基礎的支付制度，但中醫(yī)病種及診療手法編碼無法與西醫(yī)一一對應，導致難以精確分組/入組。DIP目錄納入的操作以手術、檢查為主，而中醫(yī)傳統(tǒng)治療大多不需手術，采用傳統(tǒng)中醫(yī)辯證論治和中醫(yī)藥適宜技術，被列為簡單操作，歸入保守組計算分值。

湘西州是我省中草藥的核心產區(qū)之一，擁有中藥、民族藥用動植物2200余種，約占全省的2/3。醫(yī)藥體系獨具特色，有市州級以上傳統(tǒng)醫(yī)藥類非遺14項38個單位，441家醫(yī)療機構開設中醫(yī)民族醫(yī)診療，民族醫(yī)藥從業(yè)人員達3000多名。

“中醫(yī)手段治療有助于減輕病人痛苦、減少費用支出。但相對西醫(yī)采用手術操作、大型醫(yī)療設備，賦予分值較低，‘簡便廉驗’優(yōu)勢及中醫(yī)服務價值沒有得到相應體現(xiàn)?！敝菝褡逯嗅t(yī)院醫(yī)保科科長譚媛元說。

如何將中醫(yī)藥資源優(yōu)勢、人才優(yōu)勢轉化為發(fā)展優(yōu)勢？創(chuàng)新醫(yī)保支付方式勢在必行。

破題：

為中醫(yī)藥“量身打造”結算制度

梳理國家政策、行業(yè)標準，到廣東中山等地學習，廣泛征求相關單位意見，遴選中醫(yī)療效明顯、病例數(shù)多的優(yōu)勢病種，確定臨床路徑和分值傾斜比例，邀請省內中醫(yī)醫(yī)療、醫(yī)保專家召開三輪專題論證會……湘西州反復調研、實踐、總結，逐步探索出具有湘西特色、適應發(fā)展所需的中醫(yī)醫(yī)保支付模式。

經(jīng)過一年多的籌備，2023年12月5日，州醫(yī)保局、州衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關于創(chuàng)新湘西自治州醫(yī)保支付方式支持中醫(yī)藥發(fā)展工作的通知》，形成改革實施框架，推出4項創(chuàng)新舉措，覆蓋全州具有中醫(yī)資質的醫(yī)療機構。

●支持中草藥及中醫(yī)重點學科——按病種分值付費，增加病種分值

相對于西醫(yī)對癥下藥，中醫(yī)注重整體調理，中草藥使用量大，可能導致醫(yī)院虧損。推行按病種付費后，參?；颊咴谧≡浩陂g，使用醫(yī)保目錄內的中草藥的費用占住院總費用比例超10%，且實施相關中醫(yī)操作，醫(yī)保支付分值提高5%。

對衛(wèi)健部門、中醫(yī)藥管理局評定的中醫(yī)重點學科，給予分值加成，國家級加成5%、省級（在建設國家級）加成2%、省級加成1%。比如，州民族中醫(yī)院擁有苗醫(yī)土家醫(yī)脾胃病專科、土家醫(yī)肝病?？啤⑼颇每?個國家級重點?？疲瑒t這3個科室治療的所有病例，醫(yī)保結算時均予以5%的分值加成。

●凸顯中醫(yī)服務價值——中西醫(yī)并重病種，按療效價值付費

對于混合痔、尺橈骨干雙骨折等135個肛腸、骨科病種，中醫(yī)傳統(tǒng)療法無需手術，也可達到西醫(yī)同等療效，導致支付分值低。為了扶持中醫(yī)傳統(tǒng)治療，醫(yī)?；饎t以對應西醫(yī)病種（扣除耗材后）折算分值對醫(yī)療機構進行支付，同療效同支付，分值提高1.03至3.12倍，參保人仍按照中醫(yī)治療費用結算個人自付費用，既為參保人節(jié)省費用，又合理體現(xiàn)中醫(yī)技術價值。

如何判定同等療效？

“病種選擇，遵循‘病情單一、臨床路徑固定、療效價值確切’的原則?！敝葆t(yī)療保障事務中心副主任歐治菲介紹，《關于創(chuàng)新湘西州醫(yī)保支付方式支持中醫(yī)藥發(fā)展工作的通知》中明確了中醫(yī)臨床路徑標準，包括適用對象、診斷依據(jù)、進入路徑、檢查項目、治療方案、完成路徑等。中醫(yī)治療達到完成路徑標準，則視為西醫(yī)同等療效。

●鼓勵中醫(yī)康復治療——按床日分值付費，提高報銷比例

對于腦梗死恢復期、惡性腫瘤終末期維持治療等60個需要長期住院治療的病種，按床日付費，即平均床日費用×住院天數(shù)。報銷不區(qū)分甲乙類藥品，不設起付線、項目自付比例。

“腦梗死恢復期患者一般要住院1-3個月，如果按DIP付費，可能使醫(yī)院虧損，有些醫(yī)院就會讓病人提前出院?！睔W治菲說，按床日付費，既支持中醫(yī)康復學科發(fā)展，也能保障患者治療的穩(wěn)定。經(jīng)測算，2023年報銷比例較上年提高5%。

●發(fā)揮中醫(yī)“簡便廉驗”優(yōu)勢——中醫(yī)日間治療服務，不住院也能報銷

遴選肩周炎、腰椎間盤突出等58個治療周期長、風險可控的病種，開展中醫(yī)日間治療服務，患者白天治療，晚上可以回家休息。醫(yī)保報銷按一次普通住院結算，但少了床位費、分級護理費和診查費（第一次診查除外）。

成效：

“醫(yī)、保、患”三方共贏

9月，44歲的患者石女士因項痹（神經(jīng)根型頸椎?。┳∵M花垣縣人民醫(yī)院，評估病情后，醫(yī)生建議采用電針治療，且適用中醫(yī)日間治療。本次治療總費用1476元，患者自付649元，患者無需住院，省時又省錢。

中醫(yī)日間治療給患者帶來便利之余，也讓醫(yī)院病床更有效率地周轉起來，緩解床位緊張。

兒童生長發(fā)育遲緩需長期治療。實行按床日付費后，州民族中醫(yī)院推拿科治療日均費用從600元降至450元，患兒家庭經(jīng)濟負擔減輕。

通過按療效價值付費，患者治療費用和個人自付費用明顯降低，例均個人自付費用減少約6000元，醫(yī)療機構每例獲得醫(yī)?；鸾Y余近5000元，醫(yī)療總費用每例降低約1萬元。

2023年DIP年終清算時，實行中草藥和中醫(yī)重點?？萍映伞?0家醫(yī)療機構采用中草藥的23689份病例增加92061分值，7家中醫(yī)醫(yī)療機構12個重點專科16657份病例加成，醫(yī)療機構多獲得醫(yī)保基金840.52萬元，部分機構扭虧為盈。全州共8家中醫(yī)醫(yī)療機構，僅1家虧損，7家留用756.92萬元。

“改革后，中醫(yī)醫(yī)師的勞動價值得到充分尊重，工作積極性更足了。中醫(yī)‘簡便驗廉’優(yōu)勢釋放，中醫(yī)藥獲得發(fā)展新動能?！弊T媛元高興地說。

據(jù)統(tǒng)計，較改革前按項目付費，2023年全州中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)?；鹗杖朐黾?90.26萬元，就診人次同比增長36.15%，參?；颊咦≡捍尉M用同比降低87.23元，住院天數(shù)降低0.48天，次均藥品費用降低115.91元，次均耗材費用降低40.83元，為中醫(yī)藥事業(yè)高質量發(fā)展提供有力支撐。

醫(yī)患都得實惠，那醫(yī)?；鹉艹惺軉幔俊皩嶋H上醫(yī)保沒增加支出，只是通過合理調配，提高醫(yī)保基金使用效率?！睔W治菲點開詳細的計算表格展示：“支付分值、報銷比例的確定，都經(jīng)過我們的反復測算，確保在基金的承受范圍內?！?/p>

年關將至，州醫(yī)保局正加緊進行醫(yī)療費用清算，將根據(jù)結算情況，對病種、分值、醫(yī)療機構范圍等優(yōu)化調整，持續(xù)探索把改革措施推廣到門診、安寧療護等，探索中醫(yī)全流程支付方式改革?！爸С种嗅t(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，不僅是對傳統(tǒng)文化的尊重和保護，更是對人民健康福祉的責任擔當。我們要久久為功，革故鼎新，扎實推進，不斷提升DIP付費政策與中醫(yī)臨床創(chuàng)新發(fā)展的融合度，充分發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，為中醫(yī)藥事業(yè)傳承創(chuàng)新發(fā)展貢獻醫(yī)保力量?！本珠L程三艷躊躇滿志地說。

原載于《湖南日報》2024年12月31日19版

作者：黃馨怡 張茂桃 龍青云 王盈君 印術發(fā)

責編：李璇

一審：莫成

二審：楊元崇

三審：張頤佳

來源：湖南日報

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