湖南日?qǐng)?bào)全媒體記者 周倜 通訊員 歐陽(yáng)振華

“職工門(mén)診統(tǒng)籌額度再不用完，12月底就要清零了”“醫(yī)保賬戶(hù)每年年底就會(huì)清零，必須盡快把錢(qián)花完，否則就虧了”……每逢年底，都有很多參保群眾討論這類(lèi)醫(yī)保話(huà)題。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，大家關(guān)心的“清零”主要在兩個(gè)方面，即“醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)”和“醫(yī)保年度報(bào)銷(xiāo)額度”。

“所謂的‘年底清零’純屬無(wú)稽之談！”12月30日，湖南省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)相關(guān)熱議話(huà)題予以解讀。

當(dāng)年計(jì)入賬戶(hù)的資金如沒(méi)用完，可在以后年度繼續(xù)使用

首先厘清下概念：居民醫(yī)保按年繳費(fèi)，無(wú)個(gè)人賬戶(hù)設(shè)置，自然也不存在所謂的余額清零問(wèn)題。參保人個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助全部歸入統(tǒng)籌賬戶(hù)，可以通過(guò)門(mén)診、住院等醫(yī)保政策享受結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。

職工醫(yī)保按月繳費(fèi)，除單建統(tǒng)籌和靈活就業(yè)人員外，設(shè)有個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人繳納的部分存入個(gè)人賬戶(hù)，自然累積，不存在“清零”一說(shuō)，可用于醫(yī)院支付自付部分、藥店買(mǎi)藥等。

相關(guān)業(yè)內(nèi)人士指出，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)余額不會(huì)被強(qiáng)制清零。當(dāng)年計(jì)入賬戶(hù)的資金如果使用不完，其余額仍會(huì)留在賬戶(hù)中，以后年度同樣可以正常使用，并且這些資金的本金和利息始終屬于個(gè)人。

這也就是說(shuō)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)的資金可以在多個(gè)年度內(nèi)持續(xù)積累和使用，根本無(wú)需擔(dān)心年底清零的問(wèn)題。

目前，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)授權(quán)共濟(jì)范圍由“配偶、父母、子女”擴(kuò)大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。

“個(gè)人賬戶(hù)授權(quán)共濟(jì)使用后，不影響授權(quán)人各項(xiàng)醫(yī)保待遇的享受。”省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，個(gè)人賬戶(hù)家庭成員共濟(jì)僅限個(gè)人賬戶(hù)余額共濟(jì)使用，不能共濟(jì)使用授權(quán)人的其他任何醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。簡(jiǎn)單說(shuō)，個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)的是“個(gè)人賬戶(hù)余額”，不是共濟(jì)“醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額度”。

醫(yī)保年度報(bào)銷(xiāo)額度，是政策設(shè)計(jì)的最高支付限額

相關(guān)人士介紹，所謂“醫(yī)保年度報(bào)銷(xiāo)額度”，并不是指?jìng)€(gè)人賬戶(hù)余額。而是在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)的最高支付限額。

根據(jù)現(xiàn)行政策，到了新的自然年度，職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌年度報(bào)銷(xiāo)額度，將根據(jù)新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更新，確保參保人獲得持續(xù)充分的額度保障。

換句話(huà)說(shuō)，2024年結(jié)束進(jìn)入2025年后，參保人的醫(yī)保年度報(bào)銷(xiāo)額度將根據(jù)2025年新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更新，進(jìn)入新的自然年度進(jìn)行計(jì)算。因此，并不存在報(bào)銷(xiāo)額度“清零”“浪費(fèi)”“用不完還有錢(qián)退”等說(shuō)法。

至于參保群眾關(guān)心的“門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額”，則是一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人門(mén)診就醫(yī)可報(bào)銷(xiāo)的最高支付標(biāo)準(zhǔn)，但不是每個(gè)人都要報(bào)到最高限額。

比如，參保職工住院基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)最高支付限額65萬(wàn)元，但并不是每個(gè)參保職工每年住院都要報(bào)65萬(wàn)元，只是生病住院治療時(shí)，在一個(gè)參保年度內(nèi)基本醫(yī)保住院和大病保險(xiǎn)，累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)65萬(wàn)元。

“倘若每人住院報(bào)65萬(wàn)元，概率上那自然是不可能的，而且醫(yī)?；鹨部隙ǔ惺懿黄稹！痹摌I(yè)內(nèi)人士指出。

此外，要想使用門(mén)診統(tǒng)籌支付，也要符合政策規(guī)定。例如：使用門(mén)診統(tǒng)籌看病購(gòu)藥需有醫(yī)生處方，方可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇；所購(gòu)藥品必須是納入醫(yī)保目錄的藥品，才可以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格校驗(yàn)參保人身份信息等。

“統(tǒng)籌支付”“個(gè)人自付”“個(gè)人自費(fèi)”要分清

“通俗地說(shuō)，我們?cè)诳床【歪t(yī)的過(guò)程中醫(yī)療總費(fèi)用，就等于醫(yī)保統(tǒng)籌（基金）支付、個(gè)人自付、個(gè)人自費(fèi)3部分相加?！笔♂t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，而醫(yī)保目錄范圍，則包含醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材三方面。

醫(yī)保統(tǒng)籌支付，指屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)保直接報(bào)銷(xiāo)的部分，無(wú)需個(gè)人支付。

但使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付，需要達(dá)到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。至于具體標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)參加的醫(yī)保類(lèi)型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保），以及醫(yī)院級(jí)別的不同，所對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)均有所不同。

個(gè)人自付，主要有醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類(lèi)自付部分，醫(yī)保目錄內(nèi)的超限額部分，起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上部分，醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)剩余的部分。這些費(fèi)用可先由醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)的余額支付，不夠的話(huà)可以再用現(xiàn)金支付。

個(gè)人自費(fèi)，指在醫(yī)保目錄范圍外的藥品、項(xiàng)目等，均由參保人員全額支付。

責(zé)編：顏青

一審：譚思敏

二審：彭彭

三審：文鳳雛

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