三湘都市報·新湖南客戶端全媒體記者 李琪 通訊員 龔靜蕓

醫(yī)保事關(guān)每個參保人的利益，根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國已經(jīng)有超過95%的居民參加了醫(yī)療保險，幾乎是全民參與，由于參保覆蓋面大，一旦有關(guān)醫(yī)保政策發(fā)生變化，影響非常大。 醫(yī)保個賬省內(nèi)共濟、輔助生殖納入醫(yī)保、長效機制設(shè)置“激勵”政策……2024年以來，湖南省出臺多項有關(guān)醫(yī)保方面的政策，“護航”更多人的健康。

村衛(wèi)生室納入定點醫(yī)保管理 村民家門口就醫(yī)也能報銷

近日來，湘潭湘鄉(xiāng)市山棗鎮(zhèn)何華忠（化名）覺得腰疼得厲害，來到家門口的村衛(wèi)生室就診。醫(yī)生開了4盒藥，藥價一共118.2元，最后醫(yī)保直接報銷了82.7元，自己僅支付了35.5元。何華忠意外也很驚喜：“家門口的村衛(wèi)生室就能直接報銷，現(xiàn)在的醫(yī)保真方便！”

打通醫(yī)保服務(wù)群眾的“最后一公里”，將村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點、能夠醫(yī)保報銷，事關(guān)群眾看病報銷的便捷性。7月11日，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于加快推進村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理的通知》，確保2024年底前將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理。 湖南省在這件事情上進度更迅速。為了全力提升農(nóng)村群眾就近就醫(yī)便捷性，省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委針對村衛(wèi)生室沒有醫(yī)療信息模塊、無法與醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通的實際，由省衛(wèi)健委研發(fā)上線全省統(tǒng)一的公衛(wèi)3.0門診信息系統(tǒng)，配置醫(yī)保報銷模塊，實時采集和監(jiān)測各地村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生和保障服務(wù)數(shù)據(jù)，與醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)省級層面“總對總”對接。 此外，省醫(yī)保局迅速將全省所有符合醫(yī)保定點條件的村衛(wèi)生室開通門診統(tǒng)籌。全省各級醫(yī)保、衛(wèi)健部門聯(lián)合成立工作專班，由衛(wèi)健部門收集申請資料、集中進行交付，醫(yī)保部門對申報資料即時反饋、加急辦理，確保納入定點的村衛(wèi)生室能夠為群眾順利提供就醫(yī)購藥報銷服務(wù)。 記者從省醫(yī)保局了解到，截至目前全省符合條件的2.8萬多家衛(wèi)生室目前已全部納入醫(yī)保定點，實際報銷比例達到了62%，為更多參保人員實現(xiàn)“家門口報銷”。僅2024年前5個月，我省已有558.4萬人次在村衛(wèi)生室就診并納入門診統(tǒng)籌，醫(yī)保基金報銷18056.1萬元。

職工醫(yī)保個賬共濟范圍擴大近親屬都可以共濟使用

“我是職工醫(yī)保，每個月個人賬戶里會有200多塊錢?，F(xiàn)在年輕，身體也比較好，基本上不會使用?？梢怨矟o家里的老人，他們平時買點藥，賬戶里的錢就能用起來?！苯?，42歲的長沙市民熊先生在長沙市天心區(qū)書院路益豐大藥房，通過“共濟”的方式，為73歲的父親支付了購買風(fēng)濕藥物的自付部分金額。 職工醫(yī)保個人賬戶共濟，就是將職工個人醫(yī)保賬戶從“個人獨享”模式變更為“家庭共享”，并且家庭共享人員的范圍進一步擴大。 2023年，我省落實職工醫(yī)保門診共濟改革的配套措施，擴大個人賬戶使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。參保職工的個人賬戶余額可在配偶、父母、子女范圍內(nèi)共濟使用。 2024年8月，省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步做好職工醫(yī)保個人賬戶代繳居民醫(yī)保費的通知》，明確職工醫(yī)保共濟范圍擴大。從配偶、父母、子女，擴大到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬。 記者從該局了解到，目前我省職工醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)共濟。這意味著，只要共濟人、被共濟人在同一省份內(nèi)參保，無論是否在同一個城市，職工醫(yī)保個人賬戶資金都可以用于支付被共濟人在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及參加居民基本醫(yī)保、長期護理保險、惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險（湖南醫(yī)惠保）個人繳費。 醫(yī)保共濟政策的落地，對廣大參保人來說是一件大好事，可以讓職工個人醫(yī)保賬戶長期不用的閑錢充分地利用起來，提高醫(yī)保個人賬戶資金的使用效率，有利于減輕家庭經(jīng)濟壓力。

輔助生殖醫(yī)療項目納入醫(yī)保托起更多家庭“生育的希望”

月前，郴州市參保職工陳玲（化名）在郴州市第一人民醫(yī)院完成輔助生殖門診治療后順利實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算。陳女士所做治療涉及兩個乙類管理項目，費用共計4700元，按政策規(guī)定除去個人先行自付的10%后，剩余費用按照70%的比例報銷，為其節(jié)省2961元。 為了生育一個健康的孩子，很多家庭選擇輔助生殖技術(shù)，但這種生娃的方式，需要承擔(dān)非常高昂的費用。因此，“輔助生殖費用納入醫(yī)?！笔墙陙韨涫荜P(guān)注的話題。 在無數(shù)人的關(guān)注中，9月25日湖南省醫(yī)保局正式印發(fā)《關(guān)于將部分輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險、工傷保險基金支付范圍的通知》，將“取卵術(shù)”等8個輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項目統(tǒng)一納入全省基金支付范圍。 其中，“人工授精”和“取精術(shù)”2個項目按甲類管理，不設(shè)自付比例，其他6個項目按乙類管理，自付比例均設(shè)置為10%。 輔助生殖服務(wù)項目實行單行支付政策。輔助生殖待遇限輔助生殖定點醫(yī)療機構(gòu)門診支付，不計入門診統(tǒng)籌限額，計入?yún)⒈Ｈ藛T年度住院最高支付限額。輔助生殖服務(wù)項目政策范圍內(nèi)費用不設(shè)起付線，按職工醫(yī)保70%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50%的比例，先由基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付，超住院統(tǒng)籌基金年度支付限額后由大病保險基金按上述比例支付。 據(jù)了解，近年來我國每年通過輔助生殖技術(shù)出生的嬰兒超過30萬人。本次醫(yī)保新政的落地，通過總體降價和納入醫(yī)保支付等措施，大幅減輕了患者負擔(dān)，相信能造福更多的不孕患者，幫助更多家庭圓夢好孕。

居民醫(yī)保激勵約束機制出爐連續(xù)參?？商岣叽蟛≈Ц断揞~

近年來，很多人反映基本醫(yī)保特別是居民醫(yī)保缺少激勵和約束機制，連續(xù)參保、零報銷沒有獲得感，投機參保問題比較突出。 對此，國務(wù)院辦公廳今年7月出臺《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》。 12月2日，湖南省醫(yī)保局在官網(wǎng)發(fā)布了湖南省《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見（征求意見稿）》，文件正式實施以后，我省居民醫(yī)保將有了激勵和約束政策。 在激勵方面，《湖南實施意見》明確我省將提高大病保險支付限額。自2025年1月起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高居民大病保險支付限額5000元。 對當(dāng)年基金零報銷且次年集中參保繳費期正常參保的居民醫(yī)保參保人員，次年提高居民大病保險支付限額5000元。連續(xù)參保激勵額度和零報銷激勵額度均可累計，但累計總額不超過所在統(tǒng)籌區(qū)居民大病保險原封頂線的20%。 目前湖南居民醫(yī)保大病保險封頂線為40萬元，累計提高報銷額度最高為8萬元（40萬×20%），即大病保險封頂線疊加獎勵額度后最高可達48萬元。 《湖南實施意見》還明確了兩個約束，即固定等待期和變動等待期約束。未在集中參保繳費期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的，設(shè)置3個月固定等待期。未連續(xù)參保的，每多斷保1年，增加1個月變動等待期。

業(yè)內(nèi)專業(yè)人士表示，基本醫(yī)療保險作為一種社會保險制度，其核心功能在于通過風(fēng)險共擔(dān)機制，實現(xiàn)社會資源的有效配置。健全參保長效機制，能夠確保更多居民被納入醫(yī)保體系，從而在面對疾病風(fēng)險時獲得必要的經(jīng)濟支持，避免因病致貧、因病返貧等現(xiàn)象的發(fā)生。

【 記者手記 】

這份“民生答卷” 誠意滿滿

罕見病藥品納入醫(yī)保報銷、集采藥品進入零售藥店、檢查檢驗結(jié)果共享……從就醫(yī)，到用藥，2024年湖南醫(yī)保新政新規(guī)，除了以上四個方面，還有很多，都是群眾的“急難愁盼”問題。 回應(yīng)現(xiàn)實期待，凸顯醫(yī)保溫度，勇于改革創(chuàng)新，彰顯醫(yī)保銳度；全力攻堅克難，體現(xiàn)醫(yī)保力度；聚力緊張快干，追求醫(yī)保速度…… 跟蹤報道醫(yī)療保障工作的這一年，最大的感受是改革的節(jié)奏蹄疾步穩(wěn)、改革的舉措目不暇接。全省醫(yī)保部門圍繞“解除人民群眾疾病后顧之憂”，綜合改革施策，充分發(fā)揮戰(zhàn)略購買作用，交上了一份誠意滿滿的“民生答卷”。 隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，群眾對健康的需求也日益提升。湖南省醫(yī)保部門緊跟國家醫(yī)保局的步伐，管好用好醫(yī)保基金，守護群眾生命健康的“錢袋子”，助力醫(yī)療機構(gòu)提供更高效、更安全、更可及的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品，助力健康湖南的建設(shè)。

責(zé)編：李琪

一審：李琪

二審：朱蓉

三審：彭治國

來源：犇視頻

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