以“?；尽睘樵瓌t的基本醫(yī)保，究竟能不能為創(chuàng)新騰出空間？

在創(chuàng)新藥領(lǐng)域，當(dāng)一款藥物的年銷售額達(dá)到10億美元，就會(huì)成為“十億美元分子”，躋身全球級(jí)別的“重磅炸彈”藥物之列。

去年，國(guó)內(nèi)首個(gè)“重磅炸彈”終于出現(xiàn)了：百濟(jì)神州自主研發(fā)的抗癌藥澤布替尼全年全球銷售額達(dá)13億美元，成為第一款年銷售超過10億美元的國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥。

雖是新藥，其實(shí)，澤布替尼早已惠及廣大中國(guó)患者。在2020年即國(guó)內(nèi)獲批上市當(dāng)年，澤布替尼就被納入國(guó)家醫(yī)保目錄，去年又成功續(xù)約并新增兩項(xiàng)適應(yīng)癥納入目錄，進(jìn)一步提升了患者對(duì)高品質(zhì)藥物的可負(fù)擔(dān)性。

這是一個(gè)醫(yī)保為創(chuàng)新埋單、最終令患者受益的經(jīng)典故事。

如何書寫更多這樣的故事？從地方層面出發(fā)，上海正不斷探索。去年7月，市醫(yī)保局聯(lián)合七部門出臺(tái)了《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出九方面28條措施，推進(jìn)完善創(chuàng)新藥械的后端支付機(jī)制，穩(wěn)定前端產(chǎn)業(yè)預(yù)期。

作為全國(guó)首個(gè)地方醫(yī)保支持創(chuàng)新的“大動(dòng)作”，文件一問世便在醫(yī)藥圈掀起熱議，被業(yè)內(nèi)稱為“28條”。實(shí)施半年多來，基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)攜手對(duì)上?！靶聝?yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)全覆蓋，創(chuàng)新藥械入院更加暢通，2023年，上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)國(guó)談創(chuàng)新藥金額108億元，同比增長(zhǎng)73.1%。

由此，上海創(chuàng)新藥械多元支付保障機(jī)制基本建立，示范效應(yīng)正逐步顯現(xiàn)。

“幾乎不可能的任務(wù)”

“很興奮，很激動(dòng)?！焙闳疳t(yī)藥董事、副總經(jīng)理張連山回想起“28條”發(fā)布當(dāng)天自己的心情，“對(duì)我們來說是一劑強(qiáng)心針”。

回國(guó)十多年，張連山見證并參與了國(guó)內(nèi)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展。以靶向藥為例，他說，過去我國(guó)患者往往用不到、用不起，“但現(xiàn)在你能想象到的靶向藥，中國(guó)都有，而且可及性和可負(fù)擔(dān)性大大提高”。

去年，恒瑞子公司、上海盛迪醫(yī)藥有限公司申報(bào)的1類創(chuàng)新藥阿得貝利單抗注射液獲批上市，為小細(xì)胞肺癌患者提供了新的治療選擇，其療效和安全性都被證明不輸進(jìn)口藥。這就是典型的一例。

盡管產(chǎn)業(yè)一路高歌猛進(jìn)，張連山指出，做創(chuàng)新藥投入大、周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高，如果創(chuàng)新成果落地轉(zhuǎn)化困難，企業(yè)也難以保證長(zhǎng)期的創(chuàng)新投入——事實(shí)上，這是目前大部分創(chuàng)新藥企面臨的難題。

“無論是進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，還是進(jìn)了目錄后如何打通最后一公里，真正實(shí)現(xiàn)患者可及，都是曾困擾我們創(chuàng)新藥企的問題?！卑贊?jì)神州中國(guó)商業(yè)準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人黃藝?guó)P直言。

“28條”就是上海醫(yī)保部門為解題跨出的一大步。

作為中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)最大的支付方，醫(yī)?；鹪趺椿ǎ苯雨P(guān)系到一款款創(chuàng)新藥械的命運(yùn)。有人疑惑：以“保基本”為原則的基本醫(yī)保，究竟能不能為創(chuàng)新騰出空間？甚至有種聲音認(rèn)為，醫(yī)保的主要任務(wù)就是控費(fèi)，這和支持創(chuàng)新背道而馳，兼顧兩者幾乎是“不可能完成的任務(wù)”。

“這是比較片面的一種理解。”市醫(yī)保局局長(zhǎng)夏科家指出，過去十年，上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金總支出年均復(fù)合增長(zhǎng)12%，市民更多就醫(yī)需求得以滿足，這顯然不是簡(jiǎn)單“控費(fèi)”能產(chǎn)生的效果。“比起控費(fèi)，我們更重視的是在總量持續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)優(yōu)化結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)?；鹗褂眯省！?/p>

推動(dòng)新版國(guó)家醫(yī)保目錄落地就是一招。

近年來，隨著越來越多創(chuàng)新藥進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，“進(jìn)得了醫(yī)保，進(jìn)不了醫(yī)院”的問題接踵而至。對(duì)此，“28條”提出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用創(chuàng)新藥實(shí)行前三年單列支付、不占用醫(yī)院醫(yī)保額度等舉措，消除醫(yī)院用藥顧慮，同時(shí)進(jìn)一步暢通創(chuàng)新藥械入院機(jī)制，規(guī)定醫(yī)保額度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用創(chuàng)新藥械重點(diǎn)傾斜，簡(jiǎn)化醫(yī)療器械掛網(wǎng)流程。

今年1月10日，就在新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄實(shí)施第10天，市醫(yī)保局牽頭組織了一場(chǎng)藥企、醫(yī)院和政府部門三方互動(dòng)交流活動(dòng)，為企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建溝通平臺(tái)，推動(dòng)創(chuàng)新藥更快進(jìn)入臨床應(yīng)用。

在采訪中，多家藥企相關(guān)負(fù)責(zé)人都對(duì)這次交流印象很深，期待這類活動(dòng)能夠常態(tài)化。從實(shí)際效果來看，黃藝?guó)P透露，百濟(jì)神州今年納入目錄的一款抗癌藥，在上海通過藥事會(huì)正式進(jìn)院的比例是全國(guó)最高的，“這讓我們更有信心持續(xù)投入研發(fā)了”。

醫(yī)保、商保兩條腿走路

前不久，2024版“滬惠保”投保窗口開啟。2小時(shí)后參保人數(shù)突破百萬，較去年同期提前6小時(shí)。

邁入第四個(gè)年頭，當(dāng)不少惠民保產(chǎn)品表現(xiàn)乏力，“滬惠?！钡臒岫葹楹尾粶p反增，發(fā)展為全國(guó)參保規(guī)模最大的惠民保項(xiàng)目？

持續(xù)升級(jí)的保障責(zé)任無疑是原因之一。比如，新版“滬惠?！痹俅卧黾犹厮幏N類，國(guó)內(nèi)特定高額藥品從去年的36種擴(kuò)增至41種，海外特藥從去年的15種擴(kuò)增至28種，CAR-T治療藥品從去年2種增至3種，覆蓋上海市民高發(fā)病種。

新藥、好藥被納入以“滬惠保”為代表的商業(yè)健康保險(xiǎn)，既使參保人受益，也給予相關(guān)創(chuàng)新藥械企業(yè)合理的回報(bào)——這是上海醫(yī)保部門經(jīng)過多年實(shí)踐后得出的另一個(gè)破局思路。

“無論一個(gè)地方的醫(yī)?；鸺业兹绾魏駥?shí)，都不可能覆蓋所有創(chuàng)新藥械?！睒I(yè)內(nèi)人士指出，要支持創(chuàng)新，多元支付保障機(jī)制的建立尤為關(guān)鍵。也就是說，除基本醫(yī)保外，還要充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的價(jià)值，使之吸納臨床價(jià)值突出但價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥械，更好滿足患者和產(chǎn)業(yè)的需求。

過去，一款創(chuàng)新藥想要納入商業(yè)健康保險(xiǎn)，有哪些堵點(diǎn)？由波士頓咨詢、中再壽險(xiǎn)、鎂信健康共同編撰的《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書》指出，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)仍然比較有限，亟須在產(chǎn)品創(chuàng)新、籌資支持、目錄納入、服務(wù)銜接、支付方式上取得突破。

鎂信健康創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官?gòu)埿澐治?，藥險(xiǎn)天然的產(chǎn)業(yè)壁壘、醫(yī)療數(shù)據(jù)的缺乏、商保診療服務(wù)的不足、商保風(fēng)控需求等都是制約創(chuàng)新藥進(jìn)入商保的因素，需要醫(yī)藥企業(yè)、保險(xiǎn)公司、專業(yè)的第三方平臺(tái)共同探索信息共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

“28條”就是奔著解決這些問題而來。其中16條措施均與促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)范發(fā)展有關(guān)，成為“28條”中最為矚目的部分。

例如，“28條”提出要支持將創(chuàng)新性強(qiáng)、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍，進(jìn)一步加大對(duì)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)政策的支持力度，重點(diǎn)包括鼓勵(lì)商保公司開發(fā)稅優(yōu)保險(xiǎn)產(chǎn)品，在“隨申辦—保險(xiǎn)碼”建設(shè)醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金購(gòu)買產(chǎn)品專區(qū)。目前，已有“滬惠?！钡?4款商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品可供市民使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買，年內(nèi)還將增加至少7款產(chǎn)品。

在政策支持下，鼓勵(lì)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)氛圍逐步形成，帶動(dòng)創(chuàng)新藥械加速落地。恒瑞醫(yī)藥的阿得貝利單抗注射液納入“滬惠?！碧厮幠夸浐?，很快被上海數(shù)十家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，滿足臨床需求的同時(shí)減輕了患者的負(fù)擔(dān)。“作為研發(fā)者，我們非常欣慰，期待將來能進(jìn)入更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、惠及更多患者?！睆堖B山表示。

“期盼了很多年的醫(yī)保商保銜接，如今迎來了好機(jī)會(huì)。”平安健康保險(xiǎn)總經(jīng)理助理、總精算師丁雯說，在“28條”政策加持下，基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)上?！靶聝?yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)全覆蓋，讓老百姓能夠盡快用上國(guó)內(nèi)外最新、最好的藥，這也是保險(xiǎn)從業(yè)者的追求。

全方位支持商業(yè)健康險(xiǎn)

縱觀世界各國(guó)醫(yī)療保障制度，商業(yè)健康保險(xiǎn)都被視為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。不過，對(duì)比發(fā)達(dá)國(guó)家來看，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)仍處于起步階段，總體規(guī)模較小。

在上海，一個(gè)共識(shí)已經(jīng)形成：醫(yī)保作為“大哥”，要扶一把商?！靶〉堋?，而且這種扶持應(yīng)該是連續(xù)性的。因此，除了放開醫(yī)保個(gè)賬資金購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)外，“28條”還從產(chǎn)品定位、產(chǎn)品開發(fā)、合作監(jiān)管、產(chǎn)品推廣、快速理賠等方面出發(fā)，全方位支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展。

比如，老年人、帶病體投保難曾是健康險(xiǎn)的“通病”。究其原因，缺乏有效的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)支撐是主要因素。

“以前，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的方案設(shè)計(jì)和定價(jià)很大程度上依靠統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)發(fā)布的人身數(shù)據(jù)，還有保司自己的理賠數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)?！碧．a(chǎn)險(xiǎn)上海總部團(tuán)客經(jīng)營(yíng)管理中心綜合市場(chǎng)部、健康保險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理?xiàng)钜菡f，這就導(dǎo)致保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任、定價(jià)與真實(shí)就醫(yī)情況和市場(chǎng)需求相割裂。

打通數(shù)據(jù)壁壘迫在眉睫。為此，“28條”率先提出支持符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司在合規(guī)、安全基礎(chǔ)上依法利用大數(shù)據(jù)開展測(cè)算，實(shí)現(xiàn)科學(xué)精準(zhǔn)定價(jià)，目前已有多款商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品通過大數(shù)據(jù)測(cè)算完成開發(fā)設(shè)計(jì)。此外，還推動(dòng)醫(yī)保數(shù)據(jù)通過“隨申辦”與保險(xiǎn)行業(yè)銷售平臺(tái)、渠道聯(lián)動(dòng)，方便商保公司核驗(yàn)個(gè)人資格情況；在個(gè)人授權(quán)基礎(chǔ)上，推進(jìn)醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用于商保產(chǎn)品的“快賠”、“直賠”，提高核賠效率。

在數(shù)據(jù)共享基礎(chǔ)上，商保產(chǎn)品定位得以調(diào)整。上海不少商業(yè)健康險(xiǎn)逐步放寬投保條件，擴(kuò)大覆蓋人群，從嚴(yán)格限制健康體到逐步向既往癥放開。如去年對(duì)外開放投保的平安健康保險(xiǎn)“滬兒?！保韧Y可?？少r；近期上市的“滬享?！睂⑹状瓮侗Ｄ挲g放寬到65周歲，部分有結(jié)節(jié)和“三高”人群也可投保。

“總之，‘28條’推出后這半年，健康險(xiǎn)都‘卷’起來了。”楊逸開玩笑說。

上海“新優(yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)全覆蓋后，怎樣寫好“下半篇故事”？在張連山看來，創(chuàng)新藥械納入商業(yè)保險(xiǎn)目錄也只是第一步，接下來各方要著力提高商業(yè)保險(xiǎn)參與率，使得創(chuàng)新藥械通過多元支付方式落在一張張?zhí)幏缴稀橐晃晃换颊咚褂?，才能真正給予創(chuàng)新回報(bào)，激發(fā)企業(yè)創(chuàng)新活力。

據(jù)悉，上海將繼續(xù)擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)支持范圍，豐富個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)健康產(chǎn)品供給，推動(dòng)對(duì)企業(yè)購(gòu)買高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)給予政策支持，加快推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)尤其是高端產(chǎn)品“直賠”、“直付”。

責(zé)編：寧?kù)o

一審：寧?kù)o

二審：詹娉俏

三審：張德會(huì)

來源：上觀新聞