湖南日?qǐng)?bào)·新湖南客戶端通訊員 呂少鋒

7月11日，會(huì)同縣醫(yī)保局相關(guān)人士透露，近年來(lái)，會(huì)同縣醫(yī)療保障部門始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓恼稳蝿?wù)，堅(jiān)持“五化”，著力打造以“結(jié)算無(wú)差錯(cuò)、騙保無(wú)發(fā)生、經(jīng)辦無(wú)投訴”為目標(biāo)的醫(yī)?！叭裏o(wú)縣”。

政策培訓(xùn)經(jīng)常化。經(jīng)常邀請(qǐng)法律顧問(wèn)、司法工作人員開展執(zhí)法能力提升培訓(xùn)；不定期通過(guò)上級(jí)部門視頻培訓(xùn)會(huì)、黨組中心組理論學(xué)習(xí)會(huì)、基金監(jiān)管例會(huì)、典型案件分析會(huì)等多種形式，著力提升干部職工對(duì)醫(yī)保政策的理解力、領(lǐng)悟力和執(zhí)行力。同時(shí)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)，幾年來(lái)，先后開展全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)6批次，共計(jì)600余人次參加培訓(xùn)。各類培訓(xùn)的開展對(duì)規(guī)范醫(yī)保行為，加強(qiáng)行業(yè)自律起到了很好的效果。

監(jiān)督檢查常態(tài)化。大力推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管檢查，努力構(gòu)建日常巡查、專項(xiàng)檢查、交叉檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查和第三方協(xié)查等相結(jié)合的常態(tài)化監(jiān)管格局。去年以來(lái)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)篩查的優(yōu)勢(shì)，2022年組織開展2次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾，開展1次全覆蓋專項(xiàng)檢查，共計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)114家。

信用管理等級(jí)化。對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展每年一次全覆蓋檢查考核，根據(jù)平時(shí)和年終考核成績(jī)，劃分為“藍(lán)、黃、紅”三個(gè)等級(jí)，實(shí)行揭牌亮相、分級(jí)管理，信用等級(jí)直接與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議簽訂和基金總額分配掛鉤，倒逼定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我約束、誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、合理使用醫(yī)保基金。2022年，有81家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)獲評(píng)“藍(lán)”級(jí)，5家被降低信用等級(jí)，30家暫停簽訂協(xié)議進(jìn)行整改。形成“守信激勵(lì)、失信懲戒”良好氛圍。

稽查稽核日?；Ｔ鰪?qiáng)內(nèi)部稽查力量，規(guī)范稽查稽核行為，加大稽查稽核力度。建立了“日抽檢、周審查、月巡查”三查機(jī)制。即每天對(duì)醫(yī)保結(jié)算抽樣檢查，每周利用智能系統(tǒng)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用行為進(jìn)行一次分析審查，每月依據(jù)“日檢周審”查出的問(wèn)題對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整改情況進(jìn)行針對(duì)性巡查。

機(jī)制建設(shè)系統(tǒng)化。在縣政府的支持下，縣醫(yī)保局建立了“組織嚴(yán)密、職責(zé)明確、體制清晰”的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。健全了“日常督查、行政檢查、行政處罰”三項(xiàng)工作流程。明晰了“醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安”等成員單位職責(zé)。完善了“聯(lián)動(dòng)機(jī)制、案件移送機(jī)制、信息共享機(jī)制、社會(huì)監(jiān)督員制度、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、案件曝光制度”等工作機(jī)制制度。實(shí)施“四強(qiáng)化”措施，強(qiáng)化總額管理，確保基金收支平衡；強(qiáng)化協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；強(qiáng)化醫(yī)師管理，共同維護(hù)就醫(yī)良好秩序；強(qiáng)化內(nèi)控管理，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)自律。該縣全面打造“事前提醒、事中預(yù)警、事后追責(zé)”的醫(yī)保監(jiān)控模式，為醫(yī)保管理賦能支撐。

責(zé)編：雷鴻濤

一審：雷鴻濤

二審：肖暢

三審：廖聲田

來(lái)源：新湖南客戶端